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 本刊论文 |
| PICC置管并发症的预防及护理研究 |
| 作者：吴伟连 时间：2016/08/26 点击：455 |
摘要：探讨PICC置管后并发症的预防及护理进展，主要包括穿刺点渗血、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓形成、感染、导管脱出等，本文就PICC置管并发症的预防及护理进行综述。
关键词：PICC置管；并发症；预防及护理
经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是从外周静脉穿刺，将导管顶端定位于上腔静脉的一种置管技术。通过置管可以安全有效的输注药物，并且将血管损伤降低到最低程度，不但减少患者痛苦，还能够降低护理人员的操作难度。目前，PICC已经广泛应用到了肿瘤化疗，长期输液及肠外营养的患者中[1]。但在使用过程中常会出现一些并发症不容忽视：如穿刺点渗血、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓形成、感染、导管脱出等。本文结合临床实际，查阅大量对（PICC）置管应用与护理的临床研究文献，现就PICC常见并发症的预防及护理综述如下。
1 局部渗血、水肿
1.1局部渗血、水肿是PICC置管后24～72 h常见的并发症，与穿刺时造成血管壁损伤[2]，化疗药物刺激有关。患者主诉疼痛，表现为穿刺点局部隆起，皮肤呈青紫色[3]。
1.2预防及护理
1.2.1穿刺时针尖进入皮下潜行一小段后再进入血管，形成皮肤表面针眼与血管壁针眼存在一段距离，皮下组织对血管壁针眼可产生压迫止血的作用，可使渗血和感染概率降低[4]。
1.2.2弹力绷带固定，可防止渗血，减少换药次数和感染机会，提高护士工作效率[5]。
1.2.3置管后穿刺点及时使用5 cm×5 cm藻酸盐敷料或2 cm×2 cm的小纱布覆盖于穿刺点上压迫止血或吸收渗血渗液。
2 静脉炎
2.1静脉炎一般发生在穿刺后48～72 h，多发生于1 w内，是PICC最常见的并发症之一。与导管材质过硬或型号不当、反复穿刺、多次置管、穿刺侧肢体过度活动，血管状况不良、免疫力低下等因素有关。表现为导管穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，触及硬结。
2.2预防及护理
2.2.1置管时动作应轻柔，送管时最好1 cm/次均匀缓慢的送入，切忌粗暴[6]。钟就娣等认为：在患者及家属知情同意的前提下采用将导管送至10 cm时，就提前撤出穿刺鞘的操作方法可以减少静脉炎的发生[7]。
2.2.2置管后发生的机械性静脉炎多见于肘关节下置管者，由于手臂伸屈，肌肉会带动导管在穿刺点来回进出，摩擦穿刺点，对血管产生机械性刺激引起静脉炎。有研究发现穿刺点位于肘窝上4横指处，静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点。选择不同的肘部静脉，静脉炎的发生率也不一样，首先是贵要静脉，其次是正中静脉，最后是头静脉； 首选肘上静脉，但要避开肘关节及疤痕处[8]。
2.2.3预防静脉炎关键是PICC置管期及一周内采取多种预防措施：如置管上肢握拳、松拳；湿热敷；B超引导下置入PICC导管减少对静脉内膜的刺激[9]；PICC置管后常规照射TDP[10]等可有效预防静脉炎的发生。
2.2.4一旦出现静脉炎症状，临床上常用土豆片外敷等，张 晶[11]研究显示用硫酸镁湿敷容易结晶，效果不如痊愈妥缩短治愈时间明显，如症状未见改善应拔管。
3 导管堵塞
3.1导管堵塞是中心静脉置管常见的并发症之一，其发生率可高达21.3%。有文献报道，国内PICC堵管发生率为30%[12]。与血液粘稠度高、置管侧肢体用力过度、频繁咳嗽，便秘使胸腔内压力增高、长期输入高浓度液体、护士封管技术不准确、冲管不及时或不彻底等因素有关。表现为液体输入速度减慢，或液体不滴。
3.2预防及护理
3.2.1合理选择留置静脉，尽量避开患肢，如乳腺癌或有静脉血栓或动脉疾病患者，由于患肢加压包扎及可能出现淋巴水肿，合理选择静脉尤为重要[13]。
3.2.2掌握正确的封管方法。正确适时的封管可以有效预防堵管的发生，顾志英[14]认为正确的封管方法是：封管时原则上不抽回血，用20 ml注射器抽吸生理盐水20 ml接头皮针以脉冲方式冲管，最后使用肝素溶液正压封管，防止血液反流回导管而发生堵管。大部分研究者认为遵循SASH冲管封管步骤能有效减少患者PICC导管堵管的发生率，即生理盐水-药物-生理盐水-肝素。
3.2.3置管侧肢体避免过度用力，及时处理患者的咳嗽便秘症状。对应用TPN化疗药等高刺激性药物时每6～8 h用生理盐水间歇冲管，在使用间歇期冲封管2次/w。
3.2.4不从PICC管中采集血液标本，不在留置的PICC肢体测血压，昏迷病人翻身时应防止肢体受压。合理安排输液的顺序，先输高营养液体后输等渗液体。输血时加强巡视，输血后用生理盐水迅速冲管，减少有形成分的附着[6]。
4 PICC相关性血栓
4.1 PICC相关性血栓是指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成[15]，是PICC置管后最危险的并发症。表现为置管侧肢体肿胀，疼痛，皮温增高及皮肤颜色变化，严重时发生肺栓塞。
4.2预防及护理
4.2.1操作前全面了解患者病情，详细评估，严格掌握适应证和禁忌证，如术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用[16]。操作者应根据患者的血管条件选择适宜的器材，尽量使用材质柔软，小型号的导管，并根据个体差异选择不同长度，使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉[17]。
4.2.2健健教育 置管后前3 d可在穿刺点上方10 cm处行湿热敷3～4次/d，5～10 min/次。嘱患者适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体做提重，过度外展，上举，旋转等运动。嘱患者抬高患肢以促进血液回流，注意患肢保暖，置管侧肢体出现酸胀，疼痛等不适感觉时应及时报告。护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀，疼痛，皮温增高及皮肤颜色变化，尤其注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体，腋窝，肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视[18]。指导患者避免压迫插管侧肢体，适当加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，以减少血栓形成的几率[19]，饮水量在>1000 ml/d。
5 感染
5.1感染 PICC留置导管后继发的感染和败血症也是PICC常见的并发症之一，与无菌技术操作不严格，日常护理不到位，免疫功能低下等因素有关。临床主要有局部感染，隧道感染和导管相关的血流感染，最常见于导管插管处皮肤携带的病原菌进入导管腔，最终在导管尖端定植[20]。
5.2预防及护理
5.2.1采用预见性护理 加强护理人员培训，置管操作与维护管理严格遵守无菌技术操作原则，加强手卫生，严密观察穿刺点有无红肿，渗液，疼痛，硬结等炎症表现及患者生命体征的变化[21]。
5.2.2加强患者治疗间歇期导管维护的教育，每次维护导管应在护理手册上做好记录，嘱患者如出现贴膜潮湿或翘起应当及时来院维护[22]。互留联系方式，及时沟通随访。
5.2.3更换输液管道1次/d，保持敷料干燥清洁，更换1次/2 d，为避免敷料潮湿，出汗多的患者及时更换。更换肝素帽1次/w，可以降低导管相关性血源性感染的发生率。体温是PICC导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征，当患者突然出现高热，临床又查不出其他的原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5～1.0 cm做细菌培养，同时做血培养，为抗生素的选择提供依据[6]。
6 导管脱出和断裂
6.1导管脱出和断裂与置管后防护意识缺乏、带管手臂过度用力、无菌贴膜覆盖不严或护理人员操作失误有关。
6.2预防及护理
6.2.1做好患者的健康宣教，避免带管的手臂过度用力，避免盆浴及泡浴，避免大范围手臂旋转活动，注意衣服袖口不宜过紧，以免穿脱衣服时把导管带出[6]。
6.2.2换药时应严格观察并记录导管的刻度，从下向上顺着导管的方向轻撕贴膜，一手撕贴膜，另一手用消毒棉签固定导管，防止贴膜的自粘性带出导管，严禁导管体外部分移入体内。
综上所述，PICC置管避免了反复穿刺所带来的压力和痛苦，保护了外周静脉，在临床静脉输液治疗中发挥了重要作用。要想PICC安全有效的留置，护理人员应该掌握正确的置管方式，导管维护技能，提高患者自我维护能力。积极探索预防PICC相关并发症发生的有效途径，让更多的患者受益，达到治疗目的。
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